De ziekte van Graves

De ziekte van Graves is een auto-immuun aandoening waarbij de schildklier en vaak ook de ogen zijn aangedaan. De meest voorkomende oogverschijnselen zijn bolle ogen, zwelling van de oogleden en soms dubbelzien. Bij ernstige zwelling in de oogkas kan de oogzenuw in de knel komen, hetgeen kan leiden tot blindheid.

Inleiding
De ziekte van Graves-Basedow is een auto-immuun aandoening. Auto-immuun wil zeggen dat het lichaam antistoffen maakt tegen (delen van) het eigen lichaam, waardoor ziekteverschijnselen ontstaan. Bij de ziekte van Graves kan er sprake zijn van afwijkingen van de schildklier, de ogen (eigenlijk oogkassen) en de huid op de scheenbenen. De ziekte van Graves komt 4-8 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en begint meestal na het twintigste levensjaar. De ziekte komt in bepaalde families meer voor dan bij andere. Roken lijkt het ontstaan van de ziekte van Graves te bevorderen. Het is niet bekend hoe vaak de ziekte precies voorkomt. Wel is bekend dat de schildklier veel vaker meedoet dan de ogen en dat de huidverschijnselen (verheven rode plekken) zeldzaam zijn. In de academische centra van Nederland worden per jaar naar schatting 200 tot 300 nieuwe patiënten met matig ernstige of ernstige oogverschijnselen in het kader van de ziekte van Graves gezien.

Verschijnselen
Bij de ziekte van Graves is er meestal sprake van een te hard werkende schildklier. De schildklier (in de hals) is dan vaak licht vergroot. De klachten zijn: beven, hartkloppingen, afvallen ondanks veel eten, het gauw warm hebben, frequente ontlasting of diarree, wegblijvende menstruatie. De oogkasverschijnselen zijn: wijdopen gesperde ogen, pijnlijke rode, tranende ogen, bolle ogen, zwelling van de oogleden, dubbelzien, slecht zien. Deze verschijnselen worden veroorzaakt doordat de oogspiertjes en het vet in de oogkassen zwellen, waardoor de inhoud van de oogkas als het ware naar buiten wordt geperst. Als de oogleden heel stevig zijn, valt de uitpuiling van de ogen wel mee. Toch is juist deze situatie gevaarlijk, omdat dan de druk in de oogkas stijgt waardoor de oogzenuw beklemd wordt en blindheid kan ontstaan.

Het stellen van de diagnose
De diagnose wordt gesteld op grond van de klinische verschijnselen, veranderingen meetbaar in het bloed (u moet dus bloed laten prikken) en in sommige gevallen een CT-scan van de oogkas. CT-scans zijn series computergestuurde röntgen-foto’s. Bij patiënten met de oogverschijnselen van Graves is op de CT scan te zien dat een of meer oogspieren verdikt zijn of dat het oogkasvet is toegenomen. Ook kan de dikte van de oogspieren gezien worden met ultrageluid (echografie). 

Behandeling
De behandeling valt uiteen in een behandeling voor de schildklier (door de internist/endocrinoloog) en de ogen (door de oogarts).

De schildklier
Wanneer de diagnose ziekte van Graves gesteld is, wordt allereerst gekeken naar het functioneren van de schildklier. Werkt deze te snel, dan zal men, althans in Nederland, geneigd zijn deze te remmen met medicijnen (thyreostatica). Werkt de schildklier te langzaam, waarvan bij ongeveer 10% van de patiënten sprake is, dan wordt de schildklier met medicijnen juist gestimuleerd. Een te snel werkende schildklier kan ook behandeld worden door toediening van een zogenaamd radioactief slokje of door middel van een schildklier-operatie. Radioactief jodium kan echter de oogverschijnselen verergeren. Bovendien is het mogelijk dat de schildklier na een tijd van medicamenteuze behandeling spontaan weer normaal gaat functioneren. Daarom valt er veel voor te zeggen (uitzonderingen daar gelaten) om met radioactief jodium te wachten tot de oogverschijnselen geruime tijd stabiel zijn en gebleken is dat de schildklier zich niet spontaan herstelt. In plaats van radioactief jodium wordt voor een operatie gekozen, wanneer de schildklier erg is vergroot en mechanische en cosmetische bezwaren geeft.

De ogen
Wanneer de schildklierfunctie eenmaal genormaliseerd is (en met medicijnen hoeft dat niet langer dan een paar maanden te duren), worden de ogen behandeld. Dikwijls verbeteren ook de oogverschijnselen als de schildklierfunctie normaal is. Wanneer dit niet het geval is, dan zijn er drie mogelijkheden:
– zijn de oogverschijnselen mild, dan worden alleen gels, oogdruppels en praktische adviezen (zonnebril, ‘s nachts afplakken van de ogen) gegeven en wordt een spontane verbetering afgewacht.
– zijn de verschijnselen ernstiger en nemen zij bovendien in ernst toe, dan wordt gekozen voor een onstekingsonderdrukkende behandeling. Vroeger werd meestal Prednison gegeven, maar vanwege de vele bijwerkingen heeft laaggedoseerde bestraling (radiotherapie) tegenwoordig in de meeste gevallen de voorkeur. Na behandeling met Prednison of radiotherapie vindt er bij twee van de drie patiënten een verbetering plaats.
– zijn de verschijnselen ernstiger, maar stabiel (bijvoorbeeld na bovenstaande behandeling of nadat de ziekte spontaan is gestabiliseerd), dan komen operatieve correcties in aanmerking.

De volgende operaties kunnen het functioneren en het uiterlijk bij de patiënt met de oogziekte van Graves verbeteren:

1. De decompressie-operatie
Dit is een ingreep waarbij openingen worden gemaakt in de dunne botwanden van de oogkas, die de scheiding vormen met de neusbijholten. De oogkas wordt hierdoor als het ware groter, de druk daalt en het oogkasvet en de verdikte oogspieren krijgen meer ruimte. De uitpuiling neemt af en de niet meer beklemde oogzenuw kan herstellen. Patiënten met dreigende blindheid en patiënten die erg veel last hebben van uitpuilende ogen komen voor deze operatie in aanmerking.
Na een dergelijke ingreep kan het gevoel in het aangezicht (tijdelijk) gestoord zijn. Bij een klein percentage treedt dubbelzien op. Andere complicaties zijn nog zeldzamer.
Een uitzondering op bovenstaand beleid wordt gemaakt voor patiënten met dreigende blindheid door beknelling van de oogzenuw. Zij zullen doorgaans met spoed worden opgenomen in het ziekenhuis en behandeld worden met Prednison toediening via een infuus of een oogkas verruimende spoedoperatie ondergaan. 
2. Scheelzienscorrectie
Bij patiënten met stoornissen in de oogbewegingen ten gevolge van de ziekte zelf of van bovengenoemde ingreep kan door middel van een verplaatsing van een of meer oogspier en het enkelzien in de belangrijkste blikrichtingen hersteld worden. Het succespercentage van deze ingreep is groot, maar soms is meer dan een ingreep noodzakelijk. Complicaties doen zich hierbij vrijwel niet voor.
3. Ooglidverlenging en herstel van oorspronkelijke vorm
Verlittekening na de ontsteking van de ooglidspieren en leidt er toe dat de ogen abnormaal wijd openstaan en soms niet meer gesloten kunnen worden. Bij de operatie wordt de onderhuidse verlittekening verwijderd en de ooglidspier verlengd. Vaak is het mogelijk tegelijkertijd overtollig vet te verwijderen. Deze ingreep kan heel goed onder plaatselijke verdoving in dagbehandeling gebeuren. Het resultaat is niet altijd goed voorspelbaar, waardoor soms hercorrecties nodig zijn. Het eindresultaat is bijna altijd zeer bevredigend.

De oogziekte van Graves -die meestal samen voorkomt met de schildklierziekte van Graves- geeft verschijnselen die variëren van mild tot zeer ernstig. Bij de ernstige vormen is een vaak vrij langdurige behandeling noodzakelijk, bestaande uit medicijnen, bestraling en een of meer operaties. De totale behandeling strekt zich dan uit over twee tot drie jaar.